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醫院臨床病理科的中國式尷尬 盈利能力決定地位?

更新時間:2014-10-08 瀏覽:1091 來源:健康界作者:吳寧

近日,香港聯合醫院一起罕見的嚴重醫療事故,在病理界引發熱議。該院一名病理科醫生于8個月內,發出118份錯誤病理報告,包括多次“看漏”癌細胞,致患者延誤治療達9個月,其中17名病人需修改或重新制訂治療計劃,3名病人死亡。


香港大學李嘉誠醫學院病理學系主任吳呂愛蓮認為事件十分“罕見”,看漏癌細胞更是“大錯誤”,通常數千份報告中才有1宗。上海交通大學附屬瑞金醫院病理科醫生笪倩也用“重大失誤”來形容此事。


在中國,醫院病理科一般不直接與病人和家屬打交道,所以公眾很少知道醫院里還有這樣一個專門的科室。此次香港聯合醫院病理科的重大失誤,讓醫院里這樣一個重要的科室走進公眾的視野。


在醫療界,病理學被稱為“醫學之本”,病理醫師是“醫師中的醫師”。鐘南山院士曾說:“臨床病理水平是衡量國家醫療質量的重要標志”。沒有強有力的病理科,就不可能形成有影響力的臨床專科。這些都說明病理學在醫學中的作用及病理醫師的重要性。在美劇《豪斯醫生(House M.D)》里,有一場外科醫生和病理科主任因為某個診斷結果彼此對罵的戲,頗為精彩。無論是外行還是內行,都能感受到病理科在美國醫院的權威和地位。


然而,中國內地病理事業的發展卻不容樂觀。據安徽醫科大學病理研究室主任孟剛介紹,目前很多基層醫院病理科成了“角落科室”,病理人才流失、短缺現象嚴重,有些基層醫院病理醫生“幾近絕種”。2009年時任衛生部部長陳竺在全國衛生醫政工作會議上點名批評了多個發展落后的學科,病理學科就是其中之一。病理學發展的滯后,已成為整個醫療行業發展的“瓶頸”。


病理學自誕生的那一刻起就擔當起基礎醫學和臨床醫學之間的橋梁角色,她既是基礎醫學的重要組成部分,又直接參與、指導臨床的診療過程,是臨床醫學不可或缺的一部分。那么,為什么偏偏病理這個行業在中國遭遇發展瓶頸?美國的病理科、病理醫生的地位如何?兩國病理醫生在培養模式上有何差異?病理科室與其他科室的合作如何?帶著這些問題,健康界專訪了著名病理學家、美國MD安德森癌癥中心教授談東風。


談東風早年師從中國病理學奠基人武忠弼教授,1987年在國內完成了碩士和博士學業,后又遠赴美國多所著名醫學院校和機構深造,1998年獲得美國病理學醫生證書。經歷過中美兩國病理學的專業教育和培訓,談東風對于中美兩國在病理方面的差異有著切身的體會。他告訴健康界(以下為談東風教授采訪的實錄):在上世紀八十年代,當時的中西方病理的差距并不大,而且那時中國比蘇聯還要領先,一些衛生部重點醫院的病理科水平和歐洲旗鼓相當。


那么,病理科的地位如今為什么如此尷尬?


中國的病理學逐漸成為邊緣學科,始于上世紀80年代后期。在市場經濟浪潮的席卷下,幾乎所有的行業都將經濟效益放在首位,醫院和醫學院也不例外。然而,病理學研究所用的工具,主要就是一臺顯微鏡。顯微鏡的造價便宜,而且病理的切片,染色以及耗材等,和很多大型醫療設備相比,價格低廉。病理醫生辛辛苦苦做一個病理診斷,現在北京收60元,廣州100元,全國平均水平在100元左右,這一價格從80年代末至今,二十多年來幾乎沒有動過。現在醫院都熱衷做PET-CT,其原因就是機器本身成本昂貴,其報告價格就跟著水漲船高,出的報告簡單易懂、而且責任不大,因此很多醫療機構會爭著去做。

但是,美國的情況則大不相同,美國除了對物價成本有考量以外,會更加重視技術成本(professional component)。技術成本要占病理收入的百分之八十,耗材約占百分之二十。因此,在中國這樣的邏輯就會導致另一個尷尬的現象:


不能創收,病理醫生在醫院的地位相對較低


從八十年代初期最優秀的人讀病理,到九十年代中期一般的人讀病理,到現在很少人讀病理,不得不讓人為中國的病理事業發展擔憂。看看現在醫院里從事病理工作的,有學中醫轉過來的、有不愿意值夜班轉過來的,還有院領導的家屬等,常常就是一個大雜燴。在醫院層面得不到重視,就會帶來一系列的問題:人員配置參差不齊、人員短缺、設備陳舊、工作地點能簡則簡。據了解,中國有醫院的病理科甚至在地下室辦公,足見在醫院的境遇有多差。在這樣的環境中,往往連病理科中常用的福爾馬林、二甲苯等化學制劑需要的通風條件,都不能解決。


另一方面,臨床科室的醫生和病理科的配合往往又存在缺失,臨床醫生的興趣更多的在于開刀。比如國內某知名腫瘤醫院的一名大夫,一年要開七八百臺手術,他沒有時間看病理圖片,更缺乏和病理科的交流。久而久之,病理科室的發展就會裹足不前。


在美國,外科醫生和內科醫生會盯著病理,每周都會有多學科診療一起討論。病理醫生首先把切片拿出來進行分析,然后一起討論治療方案。臨床和病理經常郵件溝通,一起做課題,產學研都很密切。美國病理醫生的收入在40個亞臨床專科中處在中等偏上的位置,比內科醫生的工資要高。當然病理醫生在美國有一個體面的收入,也源于美國對于病理醫生健全的選拔和考核機制。在美國,想要成為一名合格的病理醫生,需要通過一系列的考核和培訓。


在美國想要做一名病理科醫生,需要先進行資質認證

首先,要本科畢業,經過美國醫學學會認證,外籍的醫生也可以申請考試。如1991年,美國認可的八所中國學校,就有資格報考美國的醫生準入。準入考完后,才有資格申請做住院醫。住院醫一般要做四年,然后再做專科,最后還要進行專科的考試,拿到專科證書后,才能申請一個最低級的醫生工作,就可以行醫了。行醫初期,需要在高年資的醫生的把關和指導。有這樣的基礎后,才能談到病理報告的審核。


審核機制的多樣保證病理診斷的質量


審查機制是病理檢查的后一步。如果人員都不過關的話,那么審查是沒有用的。美國醫院內部的病理審核,分布到各個科室。現在是亞專科化,我本人目前負責的是消化病理,審核機制有很多種。例如,每個月會有質量控制報告,由專人隨機抽樣前12個月的報告,看整個報告的準確性,文字有無錯誤,病人的姓名、年月日等有沒有弄錯,非常詳盡。

醫院還從美國醫院系統接收反饋,醫院質控部門每年會收到很多匿名的病理切片,從相關病理機構(如College of American Pathologists,CAP)發來,讓你給出病理報告,然后報告會發回中心,中心再反饋給你意見。再如,病理做免疫,還有一個陽性和陰性對照的問題,也是一個質量控制的指標。但在目前中國有很多醫院是不做陽性和隱形對照的。因為耗材、切片存儲空間等影響科室收入,所以不做,不做的話就不知道是否存在假陽性或假陰性。


值得一提的是,在美國很多社區醫院或是一些病理的“個體戶”醫生,他們檢驗的標準和大型醫院的標準幾乎沒有差別。這主要源于培訓和考試還有職業管理、質量管理、再教育的規范。巴菲特犯了前列腺癌,就不會到MD安德森來,在當地就可以檢查。基層醫院和個體病理醫生的質量都能保證。相比之下,中國的一些縣級醫院的病理工作者,常常是上崗前去進修三個月,回去就開始工作,開會交流再教育等機會很少。香港的培訓走的是澳洲和英國系統,培訓也很嚴格,此次出現問題報告,是因為病理住院醫到病理醫生過度期間的質量把控沒有做好。病理診斷中90%不會出問題,就是10%的片子容易出事,一旦漏診腫瘤,就出了大事。


在審核機制上,首先要看是什么醫生在做,然后又什么樣的保障機制,怎樣來做質控等。機制理清,才能保證診斷不會出錯。


美國的病理量要高于中國


中國人口基數龐大,一些大醫院的門診量動輒上萬,但這并不意味著中國的病例診斷量就比美國大。目前,美國以預防醫學為主,比如50歲以后,幾乎每個人都做胃鏡和腸鏡。做超聲的話,如果有乳腺陰影和鈣化,都會做細針穿刺,大量的微創取材,導致美國的病理標本量十分大。雖然病理量大,但美國的病理醫生更多,分攤下來,病理醫生平均看的片子要比中國少。目前,美國注冊的病理醫生約2.8萬,再加上退休的,國外兼職的等醫生,美國的病理醫生比較充裕。比如我所在的MD安德森,是全美最大的腫瘤治療中心,我們專科資深病理醫生就100多位。而在中國的一個省里(北上廣除外),有10個人能夠獨立發報告的,平均就兩三家醫院。


據衛計委統計的數據顯示,截止2013年底,衛計委統計的病理醫生數為9841人,再加上大醫院中皮膚科、眼科等少數發報告的醫生,總數大約在一萬人左右,病理醫生在中國已經是一個“稀罕”職業。正如中國病理協會候任主任委員步宏教授所說:“如果你說你是一個病理醫生,馬上會有十家醫院請你去任職。”


中國病理事業任重道遠


中國的病理現狀不容樂觀,一個因為經濟效益而邊緣化的臨床亞專科,沒能與中國的經濟、中國的高鐵等一起騰飛是件憾事。但只要領導重視,這些問題和困難都是暫時的,是可以克服的。例如,中山大學腫瘤醫院近幾年就非常重視病理在醫療中的作用和地位,加大對病理研究的投入,擴增病理科面積一倍多,新增病理人才20多個,積極開展病理亞專科建設,啟動病理多學科臨床討論會,選派多名中青年醫生出國進修學習等。短短幾年時間,使中山大學腫瘤醫院的病理綜合化能力有長足的進步和發展,他們在實踐中也深深地感到沒有一流的病理,就沒有一流的腫瘤醫院。衷心期望,中國的衛生行政部門和醫院的領導能夠更加重視病理在醫院中的地位和作用,正視病理工作隊醫院帶來的整體服務能力的提高等無形的資產收入。

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